Maximum à facturer
Le maximum à facturer (MAF) aide à limiter les dépenses de soins de santé de votre ménage. Lorsque les frais médicaux atteignent un montant maximum dans le courant de l’année, la mutualité rembourse complètement les frais survenant plus tard dans l’année.
Comment fonctionne le maximum à facturer ?
Les honoraires légaux d'un médecin, d'un dentiste, d'un kinésithérapeute,... se composent de plusieurs parties :
- L’intervention légale: cette partie des honoraires est fixe et remboursée par la mutualité.
- La quote-part personnelle ou le ticket modérateur: cette partie des honoraires est fixe et est payée par le patient.
- Les suppléments (facultatif): cette partie ne vaut que pour les dispensateurs de soins non conventionnés. Ils peuvent réclamer davantage que les honoraires légaux. Ce surcoût est appelé supplément. La mutualité ne rembourse pas les suppléments. Cette partie n’est pas fixe et est payée par le patient.
Seuls les tickets modérateurs sont pris en considération pour le calcul du maximum à facturer. L’intervention légale et les suppléments ne sont donc pas comptabilisés.
La mutualité calcule chaque année le montant des tickets modérateurs payés par votre ménage sur base des notes de médecin, des factures d'hôpital, de pharmacie, etc. Il existe un ‘plafond des tickets modérateurs’ pour protéger les ménages contre les frais médicaux élevés. Une fois que votre ménage atteint ce plafond, la mutualité rembourse les tickets modérateurs pour le reste de l'année. Ce remboursement est appelé le maximum à facturer ou le MAF.
La comptabilisation des tickets modérateurs et les paiements sont effectués de manière tout à fait automatique. Vous n’avez donc rien à faire de votre côté.
Le compteur de tickets modérateurs sur Mon Helan vous permet de voir combien de tickets modérateurs vous avez déjà payés, et les tickets modérateurs remboursés par la mutualité.
Bon à savoir
Le plafond des tickets modérateurs n’est pas le même pour tous les ménages. Il existe différents plafonds en fonction de votre situation personnelle ou familiale :
• le MAF revenus
• le MAF social
• le MAF pour un enfant de moins de 19 ans
• le MAF pour les maladies chroniques
Vous trouverez plus d’informations à ce propos sur le site de l’INAMI.
Questions et réponses pratiques
La mutualité se base sur les attestations des médecins et des autres dispensateurs de soins, les factures d'hôpital, de pharmacie, etc. pour comptabiliser combien de tickets modérateurs vous payez. Il existe un plafond global de tickets modérateurs pour votre ménage, en fonction des revenus du ménage, et un plafond individuel de tickets modérateurs par personne de moins de 19 ans. Dès qu'un de ces plafonds est franchi, vous avez atteint le ‘maximum à facturer’, et un remboursement des tickets modérateurs suit automatiquement. Vous n’avez donc rien à faire vous-même.
Attention !
Les médecins non conventionnés, qui ne respectent pas les tarifs officiels, peuvent facturer des suppléments. Les suppléments n'étant en aucun cas remboursés par l’assurance maladie légale, ils ne comptent pas pour le calcul du maximum à facturer.
- Les soins médicaux courants, comme les visites et consultations des médecins généralistes et spécialistes, les prestations des kinésithérapeutes, infirmières et logopèdes, les soins dentaires
- Les accouchements
- Les prothèses et médicaments de catégorie A et B et C, et certaines spécialités de catégorie D (analgésiques pour les patients souffrant de douleurs chroniques, et pansements actifs pour les patients souffrant de plaies chroniques)
- Les soins nécessités par la rééducation professionnelle
- L'intervention personnelle relative aux admissions en hôpital général ou en hôpital psychiatrique jusqu'au 365e jour d'hospitalisation
- La participation d'urgence dans les hôpitaux
- Les suppléments et les honoraires à charge des enfants et jeunes gens de moins de 19 ans pour la nutrition entérale à domicile par sonde ou par stomie
- La marge de délivrance pour les fournitures d'implants
- Les préparations magistrales
- Les suppléments d’honoraires (suppléments que les médecins peuvent réclamer en plus du tarif légal).
- Les frais de séjours payés par les résidents d’un établissement pour personnes âgées ou d’une maison de repos et de soins.
- Le prix coûtant des médicaments non remboursés.
- La quote-part personnelle sur les médicaments remboursés mais n’appartenant pas aux catégories A, B et C.
